Tento formulář nemá obecnou působnost. Pro provozovatele zvláště velkých a velkých zdrojů je závazný formulář a pokyny stanovené místně příslušným orgánem kraje. Pro provozovatele středních zdrojů je závazný formulář a pokyny stanovené místně příslušným orgánem obce s rozšířenou působností. Je doporučen k využití orgánům krajů a orgánům obcí s rozšířenou působností, pokud si samy nestanoví vlastní formulář a příslušnou metodiku.
Oznámení o výpočtu poplatku za znečišťování ovzduší podle § 19 odst. 10 naleznete ZDE: